昨今のコロナ禍の状況において、患者様の当院での滞在時間を少しでも減らすため、 大

大腸内視鏡検査をご希望の方へ

大腸内視鏡検査をご希望の方へ

昨今のコロナ禍の状況において、患者様の当院での滞在時間を少しでも減らすため、

大腸内視鏡事前診察を医師・看護師の管理のもと簡略化する事を実施しております※。

その場合、ご自宅に下剤や検査に関するご案内書をご郵送いたします。

事前の診察ご相談をご希望の方は今まで通りご来院いただけます。

※以下に該当する患者様は事前のご来院が必要です

・当院で初めて大腸内視鏡検査を受けられる方

70歳以上のご高齢の方、心臓・肺・腎臓などに重い持病をお持ちの方

・数日間便が出ないなど、慢性的な便秘な方、腸閉塞が疑われる症状のある方


 

ご予約をご希望の方は下記フォームよりお申込みください。

ご確認頂けたら□にチェックをお願いいたします。正確にご予約頂くために必須項目となります。


 

大腸内視鏡検査 事前問診票

<事前のご来院が必要な方>

次の条件に該当する方は該当項目にチェックをお願いします。事前の来院が必要となります

下記の全ての項目についてお答えください

<ご症状について> 症状(腹痛・腹部膨満・出血・便通異常)はありますか?

ありの方 ・・・ 事前診察のご来院が必要です。

その他に症状がある場合はご記入ください

<お通じの具合について> 便秘はありますか?

ありの方 ・・・ 何日に1回ありますか およそ 日に1回

<服薬について> 血液をサラサラにするお薬を服用していますか?

ありの方はその種類を全てご記入ください 

<基礎疾患について> 治療中のご病気 (心臓病・腎臓病・糖尿病)はありますか?

ありの方 ・・・ 事前診察にいらして下さい

<その他持病について> 

ありの方は全てご記入ください

<お申し込みの際に事前にご同意・ご了承いただきたいこと>

(大腸内視鏡検査の当日にご費用をお支払い下さい。保険適用外となります。)

(キャンセルされた場合、ご来院の上お支払い頂くか、銀行振り込みにてお支払い下さい。)


ご登録事項

診察券番号 

お名前 (必須)

フリガナ(必須)

生年月日(必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

電話番号(必須)

メールアドレス (必須)

当院サイト上で取得した個人情報の保護の詳細については、プライバシーポリシーのガイドラインをご確認ください。同意される場合、下記「同意する」ボタンをクリックしてください。

入力内容にお間違いがないかご確認のうえ、「確認」ボタンをクリックしてください。