大腸内視鏡、観察・手術時の注意点

大腸内視鏡、観察・手術時の注意点

大腸内視鏡は挿入も大切ですが、観察を丁寧に行うことの方がより大切です。
私の大腸内視鏡の際に注意している点を挙げてみました。

【観察時の注意点】
なるべく高画質のファイバーを用いる。できれはハイビジョンで。
抜去時はファイバーの硬度を(0にして)柔らかくして
鎮痙剤としてはブスコパンを可能な限り用いる。緑内障の場合、正常眼圧と分かっている際は用いる。半筒(10mg)ずつ用いる。体格によって2筒(40mg)までは使用する。第二選択として、グルカゴンを男性のみで使用している。女性では悪心、嘔吐を高頻度に発生するため使用しない。第三選択としてミントオイルを使用している。
観察時は苦痛をほとんど伴わないため、sedationは追加しない。むしろ、呼吸が浅くなっている場合は、早めにリバースを始める。
体位は観察部位(スコープ先端)が上部になるようにし、余分なエアーを吸引しながら、抜去していく。盲腸~右側横行結腸は左側臥位。横行結腸中央は仰臥位。左側横行結腸~近位S状結腸は右側臥位。S状結腸中央は仰臥位。遠位S状結腸~直腸は左側臥位。
盲腸は気泡が多いため水で洗浄を行い、その後に必ずインジゴを撒く。(黒皮症の場合を除く。)盲腸は扁平病変の発生頻度が高い。
S状結腸は短縮されていることが多いためゆっくりと丁寧に。時にプッシュもしてみた方が良い。往時に見つけたポリープはプッシュ時にしか見つからないことも多々ある。
襞が深いときは、スコープでめくる。鋭角の屈曲部の内側はファイバーで抑えて観察する。
生検はLST等では浅めに行う。

〈微小病変を発見するためのテクニック〉
便等の残渣は水でまめに洗浄をする。水は水道水にガスコンを少量加えている。50mlのシリンジを用いる。
インジゴをまめに撒く;少しでも病変があることを疑ったら、必ず撒く。一回の大腸内視鏡で、20回位は撒きます。10mlのシリンジで3ml程のインジゴを吸い、エアーを5ml程余分に吸い、インジゴをエアーで押すような形で撒く。ただし、大腸黒皮症のある患者はインジゴを撒かないでよい;腺腫は白色調に見える。
間違え探しをするように観察する。画面からあまり視点を外さない。シリンジなどは介助者に用意させ手渡しをさせている。血管の走行をバックグランドしてとらえる;盲点を探すように観察する。色調の変化にも注意する;ポリープはオレンジ色である。血管の見えないところには扁平疾患が隠れていることがある。便の付着しているところには扁平疾患がよく発見される。

【手術時の注意点】
ホットバイオプシー
深くつかまない。
つかむ時は全開ではなく、半開で行う。
通電は最小限で。
EMR
ムコアップは少量(0.1ml)ずつ注入する。うまく注入できれば0.5ml程で十分挙上可能である。
穿刺針を深く挿入しすぎると粘膜がうまく挙上しないため、浅めに穿刺する。
スネアワイヤーは一度で思うようにかからない場合、まずは大きめにかけ、ポリープ手前か奥が大きめになるわけだが、それぞれポリープの辺縁に合わせてスネアを縮めていく。
クリップ
脱落しないよう、深すぎないように適度の深さでかける。
等間隔、同じ深さで縫縮