内視鏡のお申込み/大腸内視鏡検査経鼻内視鏡胃カメラ東京都世田谷区成城とよしまクリニック専門医

現在の予約空き情報

（注）予約枠の適正な確保のため、前日以降のキャンセルはキャンセル料3,000円が発生いたします。
体調不良等により検査が困難な場合、もしくは、やむを得ないご事情がある場合、当院の判断によりますがキャンセル料は発生いたしません。ご相談ください。

ご予約から検査までの流れ

内視鏡検査の前に診察と検査の説明を受けていただきます。
ご予約の上、保険証をお持ちになってご来院ください。
大腸内視鏡、胃内視鏡は5日前までにご来院されない場合、予約は自動的にキャンセルとさせていただきます。事前の来院が困難な場合は電話にてご相談ください。

①電話、②FAX、③オンライン（インターネット）にて予約を承っております。
下記の同意書・承諾書・問診表を印刷していただき、事前にご記入頂けると受付をよりスムーズに行うことができます。

胃内視鏡検査・手術の方
	『胃内視鏡検査・手術承諾書』（PDFファイル）	『大腸内視鏡検査・手術承諾書』（PDFファイル）
	『内視鏡を受ける方への問診表』（PDFファイル）	『内視鏡を受ける方への問診表』（PDFファイル）
	『胃内視鏡検査を受ける方へ』（PDFファイル）	『大腸内視鏡検査を受ける方へ』（PDFファイル）
	『胃検査当日の流れ』（PDFファイル）	『大腸検査当日の流れ』（PDFファイル）
PDFファイルをご覧いただくためには、「Acrobat　Reader（adobe社）」が必要です。こちらからダウンロード（無料）してご利用ください。

内視鏡検査の検査、手術の流れを動画にてご覧になれます。ご参考にしてください。（大腸内視鏡・胃内視鏡）

①電話　090-6700-9555（内視鏡予約専用ダイヤル）、03-5429-9555
電話受付時間　（月・火・水・金）8：30～18：00　（木）8：30～12：00　（土）8：30～16：30

②ファックス　03-5429-9511
ファックス受付時間　24時間
ファックスフォームはこちらより

お伝えいただいた内容を確認でき次第、当クリニックより予約確認のお電話をいたします。最終的な日時の決定はこちらからの電話で確定いたします。3日以内にこちらからご連絡ない時は正常に送信できていない場合がありますのでクリニックまでお電話ください。

③インターネット
インターネット受付時間　24時間
下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。

お申込フォーム
診察券番号		お持ちの方のみ
お名前		記入例：豊島　太郎
フリガナ		記入例：トヨシマ　タロウ
生年月日	年月日	ご自身の生年月日をご記入ください。
性別	男性　女性	どちらかにチェックしてください。
年齢	歳	ご自身の年齢をご記入ください。
郵便番号		半角数字で入力してください。
住所		ご住所をご記入ください。
メールアドレス		メールアドレスをご記入ください。
日中のご連絡先電話番号		お電話番号をご記入ください。
内視鏡検査希望日
第1希望	月日	第1希望日をご記入ください。
第2希望	月日	第2希望日をご記入ください。
第3希望	月日	第3希望日をご記入ください。
希望検査		いずれか選択してください。
内視鏡検査を受ける理由　いずれかにチェックしてください。
大腸、胃・食道・十二指腸についての症状がある（血便、腹部のしこり、下痢、便秘、腹痛、吐き気、胸やけなど）大腸、胃・食道・十二指腸についての病気がある（大腸がん、大腸ポリープ、大腸憩室症、潰瘍性大腸炎、痔、食道がん、逆流性食道炎、胃がん、胃潰瘍、胃炎、胃ポリープ、十二指腸潰瘍など）健診で異常を指摘された（バリウムレントゲン検査、便潜血検査、ペプシノーゲン検査、ピロリ菌検査など）医師に内視鏡検査を勧められた　その他
現在飲まれているお薬を全て入力してください。		複数あればご記入ください。

平素は、とよしまクリニック(以下当院)のサイトをご利用頂き誠にありがとうございます。

当院では、個人情報保護法及びその他の関連法令・各ガイドラインを遵守し、当院が業務上使用する患者様の各種個人情報について、下記のとおり、その保護に厳重な注意を払って参ります。
1.個人情報保護の適用範囲
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・当院の利便性を向上させるサービスの運営
・サービス等のメンテナンス、重要なお知らせなどのご案内
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4.個人情報の開示
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・集計および分析等により得られたものを、個人を識別または特定できない態様にて提携先等第三者に開示または提供する場合
・任意に「利用者」等の同意を得た上で個人情報を開示または利用する場合
・裁判所の発する令状その他裁判所の決定、命令または法令に基づき開示する場合
・検察・警察・監督官庁からの適法・適式な手順により情報の照会があった場合

個人情報の訂正、削除の手続き
当院は、患者様ご本人より個人情報の開示、訂正、削除のご依頼があった場合、ご本人様であることを確認させていただいた上で、お手続きをさせていただきます。ご依頼は、以下のお問い合わせ窓口までお申し出下さい。

〒157-0066
東京都世田谷区成城6-18-3
TEL：03-5429-9555 / FAX：03-5429-9511

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（個人情報の利用制限）
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（個人情報に関する禁止事項）
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2009年6月1日改訂
とよしまクリニック